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La nécessité de réserves motivées pour la Caisse primaire !

Un Décret du 29 juillet 2009, applicable aux
accidents du travail et maladies professionnelles pris en charge à partir du
1er janvier 2010, a modifié la procédure d’instruction des Caisses Primaires
d’Assurance Maladie. Une des modifications intervenues depuis cette réforme
tient aux réserves émises.

Lors de la
rédaction d’une déclaration d’accident du travail, l’employeur peut accompagner
cette déclaration de réserves par laquelle il fait part, à la Caisse primaire,
de ses doutes sur l’accident.

Dans la mesure où les réserves
sont effectivement motivées, elles ont pour effet d’obliger la Caisse primaire
à mener une instruction du dossier afin de vérifier que l’accident a bien un
caractère professionnel.

Depuis
cette réforme, les réserves formulées doivent être obligatoirement motivées
sous peine d’être rejetées par la Caisse primaire. Cette exigence de motivation
est donc une condition nécessaire mais pas seulement. Il ne faut donc pas user
et abuser des réserves !

Des réserves à utiliser avec parcimonie

Il est
conseillé à l’employeur de ne pas recourir aux réserves systématiquement. Pour
préserver ses relations avec les Caisses primaires et afin que les réserves
aient l’effet escompté, il est important d’évaluer les accidents justifiant
l’émission de réserves. Pour ce faire, il est nécessaire de prêter une
attention toute particulière aux circonstances de temps et de lieu de
l’accident déclaré, et à l’existence éventuelle d’une cause totalement
étrangère au travail. En effet, seules sont motivées les réserves portant sur
ces critères.

Une exigence de motivation pour les réserves

La Cour de
Cassation a très récemment, dans un arrêt du 10 octobre 2013, rappelé cette
exigence de motivation et ajouté que des réserves conservatoires sont
insuffisantes, n’obligeant pas la Caisse primaire à attendre le courrier de
réserves ultérieur de l’employeur pour prendre sa décision sur le caractère
professionnel de l’accident.

Dans cette
affaire, l’employeur a transmis, à la Caisse primaire, la déclaration
d’accident du travail portant la mention « nous émettons des réserves conservatoires. Une enquête est en cours. Un
courrier suivra
 ». L’employeur a envoyé, par la suite, un courrier
exposant l‘existence d’un état pathologique antérieur compte tenu de la
survenance, pour ce même salarié, d’accidents successifs depuis neuf ans, tous
en rapport avec des douleurs lombaires.

La Caisse
a reconnu le caractère professionnel de cet accident le lendemain de ce
courrier complémentaire sans procéder à aucune instruction.

La Cour de
Cassation a jugé que la Caisse primaire a justement pris en charge d’emblée
(sans instruction préalable) cet accident eu égard à l’absence de réserves
motivées de l’employeur d’une part, et de l’absence de preuve d’une cause
totalement étrangère au travail d’autre part.

En effet, la Cour a considéré que « la
Caisse ne pouvait être tenue de prendre en compte des « réserves conservatoires
» non autrement explicitées ni, en conséquence, d’attendre le courrier annoncé 
alors qu’il ressortait clairement de la déclaration d’accident du travail, que
l’accident était survenu au temps et au lieu du travail et que le certificat
médical décrivait des lésions compatibles avec la description des circonstances
de l’accident ».

En outre, la Cour de Cassation a relevé que l’employeur ne contestait
pas que l’accident se soit produit au temps et au lieu du travail et
n’invoquait aucune cause totalement étrangère au travail. En tout état de
cause, ses seules réserves portant sur l’existence supposée d’un état antérieur
(supposition tirée d’accidents antérieurs), l’argument tenant à un éventuel
état antérieur ne pouvait suffire à écarter l’existence d’un lien de causalité
entre les lésions et le fait accidentel.

Les réserves motivées constituent un outil de contestation préalable à
tout contentieux ultérieur relatif au caractère professionnel d’un sinistre. Il
est ainsi primordial d’en maitriser l’emploi pour une efficacité optimale et il
est parfois nécessaire de recourir à un conseil extérieur.

Cass, 2e civ., 10
octobre 2013, pourvoi n° 12-25782

Lien : http://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000028061979&fastReqId=69317479&fastPos=1

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